АГОРАФОБИЯ.
Агорафобия — один из наиболее часто встречающихся вариантов тревожно -фобических расстройств. Это обширная фобия, при которой люди, страдающие ею, боятся покидать свой дом и посещать общественные места или попадать в ситуации, где, как они считают, можно испытать тревожащие симптомы и оказаться не в состоянии справиться с ними или получить помощь. По данным ряда исследователей, у значительной части больных агорафобия, несмотря на многолетний, затяжной характер, протекает относительно благоприятно (такие пациенты, сохраняя удовлетворительный социальный статус, обращаются к психиатру крайне редко или вообще не обращаются).
Многие люди, страдающие агорафобией, испытывают сильные и внезапные вспышки страха, называемые приступами паники (или паническими атаками), когда они попадают в общественные места. Этот случай агорафобии считают паническим расстройством с
Источник: www.kluver.3dn.ru
агорафобией, особым типом тревожных расстройств, поскольку в этом расстройстве содержится нечто большее, чем всеобъемлющая боязнь выхода из дома.
Вопрос о синдромной структуре агорафобического расстройства, его динамике, а также личностных особенностях больных остается пока открытым.
Комплекс симптомов психопатологической структуры агорафобии включает:
- основные компоненты - это собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения;
- дополнительные компоненты - это другие тревожные расстройства и нарушения влечений.
В основной компонент, как мы видим, входят собственно агорафобические расстройства, которые ситуационно обусловленны тревожно-вегетативными пароксизмами и так называемым фобическим избеганием. Фобическое избегание - это симптом являющийся объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции уклоняться от соприкосновения с пугающей ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Выраженность избегания зависит от чувства неспособности совершить те или иные действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.
Тревожно-вегетативные приступы у больных возникают в ситуациях с пр остранственными преградами (расстояние, перегородки, препятствия и т.п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, будет конкретным и обычно связанным с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествует чувство беспомощности, охватывающее пациентов в фобической ситуации. Вся эта картина дополняется приступообразными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки и др.
Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Больные жалуются на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности. Также у больных агорафобией бывает возникают аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству.
Агорафобия имеет сложную и динамичную психопатологическую структуру, в которой собственно фобические симптомы не возникают изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств.
Часто бывает так, что выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром.
Динамика и исход заболевания определяются такими факторами, как:
- тяжесть симптомов агорафобии,
- коморбидные психические расстройства,
- социально-демографическим статусом пациентов.
В многочисленных исследованиях указывается на коморбидность агорафобии с нарушениями ипохондрического, аффективного, личностного круга, а также на возможность формирования избегающего поведения в рамках вялотекущей шизофрении.
Агорафобию у больного можно диагностировать по следующим признакам:
1)Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание:
- толпы;
- публичных мест;
- путешествия в одиночку;
Источник: www.kluver.3dn.ru
- передвижения вне дома.
2) С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее, чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам следующего списка:
Вегетативные симптомы:
- сильное или учащенное сердцебиение;
- потливость;
- дрожание или тремор;
-сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания);
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
- затруднения дыхания;
- чувство удушья;
- дискомфорт или боли в грудной клетке;
- тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
- чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
- чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация);
- страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
- страх умереть;
Общие симптомы:
- приливы или чувство озноба;
- онемение или ощущение покалывания.
3) Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избегнуть ситуацию или симптомов тревоги (где при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованны).
4) Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.
Для того, чтобы от агорафобии избавиться нужно помимо прохождения медикаментозного лечения, стремиться к устранению причины, провоцирующие тревогу, повышать стрессоустойчивость и "закаливать" вегетативную нервную систему. Что для этого нужно? Необходимо обратиться к психологу. При лечении агорафобии возможна поведенческая терапия, направленная на снижение чувства тревоги во время поездок в транспорте и при посещении различных общественных мест. Для этого пациент с помощью психолога находит себе более комфортное (ресурсное) состояние, и, сохраняя внутри себя эти хорошие чувства, представляет в своей голове различные стимулы, ранее провоцировавшие тревогу, либо оказывается в таких ситуациях реально. Виды терапии подбираются индивидуально, во время первой диагностической беседы с врачом и психологом.

СОЦИАЛЬНЫЕ ФОБИИ
Эти фобии наряду с агорафобией входят в группу тревожно- фобических расстройств, и представляет собой упорную немотивированную боязнь исполнения каких-либо общественных действий, сильный и стойкий страх перед социальными ситуациями или выступлениями, в которых может наступить замешательство. В общем случае социофобия выражается в страхе оказаться в центре внимания, проявляющемся в болезненных опасениях негативной оценки окружающих и в избегании подобных ситуаций.
Социофобия сильно влияет на жизнь людей. Человек, неспособный взаимодействовать с другими или выступать перед людьми, может не справиться с выполнением ответственной работы. Тот, кто не может есть в присутствии других, может отклонять приглашения на ужин и другие социальные возможности. Так большинство людей с этой фобией держат свои страхи в секрете, подобные отказы часто неверно интерпретируются как снобизм, отсутствие
Источник: www.kluver.3dn.ru
интереса или упрямство.
По своим проявлениям социальная фобия напоминает паническое расстройство, отличаясь, в основном, наличием четкой и устойчивой, как правило, единственной, ситуационной причины или социальной ситуации, вызывающей это состояние и запускающей целую серию психовегетативных реакций, которые на высоте своего проявления могут быть неотличимы от панических атак (покраснение лица, учащенное сердцебиение, потливость, дрожание рук, нарушение дыхания и др.).
Социальная фобия может возникать периодически или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие этим недугом, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования. Сочетания любого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск возникновения суицидальных попыток.
В качестве основной предпосылки социофобии необходимо признать генетическую предрасположенность. Следующим важным фактором для возникновения этого расстройства является сенсибилизация посредством влияний окружающей среды (процессы научения).
Социальная фобия может быть расстройством:
- изолированным: монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах); эрейтофобия— боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе, в компании лиц противоположного пола (застенчивость, смущение, внутренняя скованность, напряжение мышц – все это может сопровождать людей).
- генерализованным (диффузным): включающий в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.
Развитие тяжелых нарушений психического здоровья, формирование неадекватных способов адаптации и возникновение сочетающихся с социофобией болезненных состояний можно предотвратить или уменьшить при раннем назначении эффективного лечения. Как правило, решение о назначении специального курса терапии при социальной фобии принимают в тех случаях, когда симптомы заболевания или избегающее поведение связаны со значительными психосоциальными нарушениями. Лечение предлагается каждому больному, у которого избегающее поведение влияет на профессиональную деятельность или социальную жизнь, которого очень беспокоят страхи или у которого существенно нарушена способность к формированию социальных связей. Несмотря на быстрое уменьшение в ходе лечения выраженности тревожных переживаний и соматических проявлений болезни, а также снижение чувствительности больных к публичным ситуациям, стереотип поведения избегания обычно сохраняется в течение многих месяцев, что требует обязательного проведения дополнительной психотерапевтической работы. Одна из главных целей психотерапии — помочь больным справиться со своей тревогой, при социальной фобии особенно полезны групповые формы лечения.
Для того, чтобы выделить социальную фобию среди других, необходимо учитывать следующие критерии:
1. Должен присутствовать один из следующих признаков:
а) выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;
б) выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.
2) В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, а также один из следующих симптомов:
а) покраснение и "дрожь";
б) страх рвоты;
Источник: www.kluver.3dn.ru
в) позывы или страх мочеиспускания или дефекации.
3) Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.
4) Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
5) Перечисленные в 1 и 2 пункте моменты не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими органическое психическое расстройство, шизофрения и связанные с ней расстройства, (аффективные) расстройства настроения или обсессивно-компульсивное расстройство, и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям.
6) Тревога или избегание не обусловлены прямым физическим воздействием психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарственных препаратов) или соматической болезнью и не могут быть лучше объяснены другим психическим расстройством (например, паническим расстройством с агорафобией или без нее, тревожным расстройством, вызванным разлукой, дисморфофобическим расстройством, значительным нарушением развития или шизоидным расстройством личности).
7) У лиц младше 18 лет фобия наблюдается по крайней мере в течение 6 месяцев.
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:
1. психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;
2. тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями;
3. избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.

Специфические (изолированные) фобии
Специфические фобии - это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями.
Предполагают, что специфические фобии либо приобретаются в результате какого-то травматического переживания, а потом усиливаются, либо постепенно образуются посредством обусловливания. Такая «реорганизация» кортикальных функций может произойти у любого человека, оказавшегося в соответствующих условиях. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД. Лица со специфическими фобиями обычно осознают их неадекватность.
Влияние специфических фобий на жизнь человека зависит от того, что вызывает страх. Некоторых вещей проще избежать, чем других. Люди, боящиеся собак, насекомых или воды, будут, так или иначе встречаться с предметами своего страха. Их старания избежать встречи с ними должны быть очень усердными и могут сильно нарушить ход их жизни. Как правило, попытки окружающих разуверить страдающих людей в том, что их страхи необоснованны, не приводят к результату. Считается, что специфические фобии возникают в результате
Источник: www.kluver.3dn.ru
биологической предрасположенности к приобретению определенных страхов, связанных с источниками возможных опасностей.

Специфические фобии могут развиться в любой период жизни, хотя некоторые из них, например фобии животных, имеют тенденцию формироваться в детстве, и со временем могут исчезнуть сами по себе. Фобии, которые продолжаются или начинаются во взрослом возрасте, имеют тенденцию сохраняться и уменьшаются лишь в результате лечения.
Специфическую фобию можно выделить относительно других, если учитывать следующие положения:
1) Любой из следующих признаков
а) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии или социальной фобии,
б) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии или социальной фобии.
2) Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.
3) Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необоснованны.
4) Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
Специфические фобии подразделяют следующим образом:
- животных (например, страх насекомых, собак)
- естественных природных сил (например, страх ураганов, воды);
- крови, инъекций, травм;
- ситуаций (например, страх лифтов, туннелей)
- другой тип фобий.

Заключение.
Фобия влияет на протекание психических процессов: наблюдается резкое ухудшение или обострение чувствительности, плохая осознанность восприятия, рассеянность внимания, имеются трудности сосредоточения, путание речи, дрожание голоса. Очень часто снижается волевая деятельность: человек чувствует неспособность что-либо предпринять, ему трудно заставить себя преодолеть это состояние.
В рамках дифференциальной диагностики выявленной фобической симптоматики необходимо, прежде всего, установить, действительно ли имеет место фобическое расстройство, и если да, то какое. Эта процедура представляет собой комплексную задачу, так что для надежного и валидного сбора данных и постановки дифференциального диагноза рекомендуется воспользоваться деревом решений из DSM-IV (см. приложение №1) и диагностическими интервью.
Диагностика фобических расстройств в соответствии с критериями МКБ-10 требует применения структурированных или стандартизированных диагностических интервью. Они — краеугольный камень общей психологической диагностики нарушений поведения. В рамках диагностики, ориентированной на терапию, интервью используются из стратегических соображений только в начале диагностической фазы, например при первой беседе с пациентом или при сборе анамнеза. Диагностическое интервью позволяет эффективно определить психопатологическую цель терапии, дать самые первые показания к терапии. Особое внимание при диагностике должно уделяться дифференциальной оценке коморбидности, т. е. вопросу, какие диагнозы можно поставить пациенту и в какой последовательности появляются психопатологические феномены. Дополнительную информацию, релевантную для расстройства и терапии, можно получить при анализе проблемы и во время лечения с помощью методов, основанных на собственной и сторонней оценке. Эти методы позволяют
Источник: www.kluver.3dn.ru
непрерывно регистрировать происходящие во время терапевтического процесса изменения и представлять их в виде общей картины.

Список литературы:
1. И. Вард «Проблемы психоанализа. Фобии».
2. В.Я. Гиндикин «Психиатрия. Для клинических психологов и психотерапевтов».
3. В.И. Гарбузов, А.И. Захаров, Д.Н. Исаев «Неврозы у детей и их лечение»
4. З. Фрейд «Психология бессознательного».
5. Александровский Ю.А. «Пограничные психические расстройства».
6. Смулевич А. Б., Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997 (Агорафобия: клинические проявления и личностные расстройства).
7. С.В. Иванов, А.М. Андреев, «Типологическая дифференциация хронической агорафобии».
8. Р. Комер, «Основы патопсихологии».
9. Э. Бауман, М. Пере, «Клиническая психология».
10. Н.В.Репина, Д.В.Воронцов, И. И. Юматова, «Основы клинической психологии».
11. Б.Д. Карвасарский, «Клиническая психология».
12. К. Ясперс, «Общая психопатология»