| Главная » Статьи » ПТСР |
О.И. Абдурашитова-Шех. ПТСР: вопросы выявления, реабилитации и психокоррекции
| Изучение психологических последствий воздействия на психику человека различных чрезвычайных обстоятельств, таких как войны, стихийные бедствия, катастрофы, насильственные преступления и т.д. позволило выделить и описать категорию посттравматических (ПТСР) и острых стрессовых расстройств (ОСР) как специфических форм нарушений психики. Концепция ПТСР впервые была официально одобрена Американской психиатрической ассоциацией в 1980 году и в 1994 году получила международное признание (Классификация психических и поведенческих расстройств / ВОЗ. Россия – СПб). Один из наиболее важных вопросов (и для организации помощи, и для общего представления о масштабе явления) заключается в хотя бы приблизительной оценке числа страдающих ПТСР. Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности, от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования (например, клиническая диагностика и обследование с помощью специальных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее, представляют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и зарубежной литературе последнего времени. По данным J. R. T. Davidson (1995), распространенность (показатель lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 36 до 75 % (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85—100 % случаев. Отсутствие достоверных данных о числе участников и пострадавших во время массовых бедствий, катастроф, террористических актов, происходивших в России и государствах СНГ в последние 20 лет затрудняет оценку масштабов распространения ПТСР в этих регионах. Судить о численности людей, страдающих посттравматическими расстройствами можно лишь приблизительно, опираясь на цифры, которые время от времени появляются в средствах массовой информации, и на данные о численности населения наиболее пострадавших регионов. При самом приблизительном подсчете на территории бывшего СССР число лиц, страдающих ПТСР, может достигать 10 млн. В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50—80 %. Важный аспект ПТСР – коморбидный характер этих расстройств: психологические, соматические и психосоматические симптомы тесно переплетаются у одного пациента. По наблюдениям Л. К. Хохлова (1998), коморбидная патология иногда может даже маскировать проявления собственно ПТСР. В большинстве же случаев первоначально возникшее функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга с формированием различных психоорганических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения — от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии. Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события. В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода пациентов из стрессовой ситуации. Подострые нарушения психики характеризуются дереализационными и деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивными реакциями с конверсионными расстройствами; реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния; обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило). Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессивно-фобические расстройства и нарушения сна. Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр J. D. Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клинических явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т. е. стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии. Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражители. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пережитую трагедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психогенной амнезии и состояний оцепенения). Но на этой стадии на первый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.). Пострадавшие выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимыми. В семье они скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию. В целом особенности поведения при посттравматическом развитии личности напоминают картину психопатоподобного состояния. Однако при их исследовании выясняется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, вплоть до суицидальных мыслей; они страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами. Вегетативные расстройства вообще свойственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое; стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее типичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессивным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются пострадавшим мелкими и не заслуживающими внимания. Большинство из них уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они уверены, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные стараются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение этих зависимостей у страдающих ПТСР. На более отдаленном этапе (через 12—14 мес.) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествлением этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суицидальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности. Но у многих страдающих ПТСР и при восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хронического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными сновидениями, аффективная лабильность. Обращает на себя внимание то, что многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психической травмой и отказываются от общения с врачами или психологами, которые оказывали им помощь в остром и подостром периоде. Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных факторов обследуемые неизменно указывают на неудовлетворительную организацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех событий, во время которых они пострадали. Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой. Распространенность ПТСР, очевидность его причин и особенности его клинической картины придают этому недугу огромную социальную значимость. Заболевание одного из членов семьи ложится тяжелым бременем на нее всю, и это означает, что ПТСР снижает качество жизни значительного числа людей. На сегодняшний день нет однозначного мнения к пониманию механизмов формирования ПТСР. Каждый из существующих ныне теоретических подходов имеет ряд ограничений. Так, психофизиологический базируется на лабораторных исследованиях животных и не учитывает зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования. Психодинамический метод - не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования (например, состояние отыгрывания травмы), не прогностичен в оценке возможности возникновения малоадаптивного ответа на стресс. (Кроме того, классическая психоаналитическая терапия не эффективна для лечения данного расстройства). Информационная модель мало учитывает индивидуальные различия посттравматического реагирования. Наиболее объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику ПТСР, является когнитивная модель, которая определяет травматическое событие как потенциальный разрушитель базовых представлений о мире и о себе. Здесь патологические реакции на стресс рассматриваются малоадаптивными ответами преодоления инвалидизации базовых представлений, сформированных в онтогенезе и связанных с удовлетворением потребности в безопасности. Появившееся в последнее время тенденция к интегрированию подходов, является попыткой преодоления вышеуказанных ограничений. Интерес представляет общепсихологическая (личностно-ориентированная) модель, предложенная лабораторией "Личность и стресс" кафедры общей психологии МГУ. Изучение личности в аномальной, выходящей за рамки обычного человеческого опыта ситуации рассматривается в этой модели в рамках парадигмы "жизнь-смерть", когда личность погружается в жизненную ситуацию с совершенно иной ценностно-смысловой системой. "В такой ситуации человек имеет дело с опытом смерти, который открывается ему как содержание жизни, и получает опыт жизни, несущий его в объятия смерти", что наносит сокрушительный удар чувствам бессмертия и неуязвимости. Авторы утверждают, что трансформации личности в травматической и посттравматической ситуациях необходимо изучать через призму особого опыта "жизни-смерти" и подводят к положению о личностной обусловленности стресс-синдромов: т.е., к трактовке ПТСР как особой формы аномального развития личности, где феномен ПТСР можно считать манифестацией глубинных ядерных факторов и структур личности, претерпевших трансформацию и реинтеграцию в аномальной ситуации. Авторы также отмечают, что психотравмирующий опыт не сводится целиком к собственно аномальному (войне, потере, и т.д.), а включает в себя еще и опыт возвращения в мир обычного существования. Опыт смерти (реальный или символический) внезапно или градуально прерывается, и тот, кто вернулся в обычный мир, идентифицируется окружающими и\или самим собой как уцелевший. Он понимает, что все, что с ним было, прошло, но не ощущает это прошедшее как прошлое, проявляется феномен вторжения прошлого в настоящее, незавершенности прошлого, неразорванной связи "Я-актуального" с "Я-бывшим". Уцелевший находится в ситуации выбора пути (негативного или позитивного). В литературе господствует мнение о последствиях травматического опыта лишь в негативной форме, однако, по мнению авторов, психологические последствия этого опыта могут выходить за рамки ПТСР и быть не только негативными, но и позитивными: "потрясение" личности могут стать источником "просветления" и самоактуализации. Перед субъектом встает сложная задача смыслообразования в смыслоутратной ситуации – переосмысления травматического опыта. Феномен фиксации на травме может служить одним из ярких подтверждений неосознанной попытки переосмыслением индивидом своего жизненного опыта. Смысловой конфликт и раздвоение личности является одним из основных этиологических факторов, обусловливающих аномальное развитие личности и возникновение ПТСР, по предположению авторов, ПТСР и является процессом, направленным на преодоление неудачного смыслообразования в смыслоутратной ситуации, разрешением смыслового конфликта и реинтеграцию личности в ситуации ее дезинтеграции. Для диагностики ПТСР часто используют специальные психологические опросники (шкалы). В первую очередь должны быть упомянуты: • Impact of Event Scale [Zilberg NJ. et al., 1982], • Structured clinical Interview for DSM-III-R [Spitzer R. L. et al., 1987] • несколько модификаций Mississippi scale [Keane T. M. et al., 1987, 1988], разработанных для ветеранов войн (Combat version), заложников (Hostage version) и общегражданской версии (Civilian version) для жертв несчастных случаев, катастроф, стихийных бедствий. Еще в 1977—1980 гг. М J Horowitz использовал для выделения диагностических критериев ПТСР набор стандартных (Symptom Checklist-90, BDI, Brief Psychiatric Rating Scale) и специально разработанных психологических методик — Life Events Questionnaire [Horowitz M J et al., 1977], Experience of Stress Scale [Horowitz M. J. et al, 1979], которые позволили статистически достоверно определить основные симптомы — критерии расстройства. В 1990—1994 гг. по договору между Научным центром психического здоровья РАМН и Университетом штата Кентукки (США) было осуществлено исследование ПТСР, которое включало лиц с травматическими ампутациями конечностей (П. В. Каменченко), участников войны в Афганистане (А. Н. Краснянский), ветеранов войны во Вьетнаме (T. W Miller, R. Krauss) [Miller T. W et al., 1993], а также пострадавших при землетрясении в Армении (А.Татевосян, Э. Паравян). В качестве рабочего инструмента предусматривалось использование блока из 5 стандартных психологических методик, в частности «Симптоматического опросника здоровья» (Symptom Checklist-90). Клиническая диагностика оказалась полностью подтвержденной, и, следовательно, использованные методики могут быть рекомендованы для надежного и стандартного распознавания ПТСР. Терапия ПТСР представляет значительную сложность, нередко требуя участия нескольких специалистов. Причем, реабилитационная помощь, в частности, психокоррекция, здесь очевидно наиболее важны. В тех случаях, когда пострадавшие попадают в лечебные учреждения вскоре после воздействия психической травмы, специализированная помощь должна оказываться немедленно. Именно так начинают помощь этому контингенту в большинстве стран мира [Assar M., 1971; Award G., 1974; Brownstone J. et al., 1977; McDeniel E. G., 1988]. Ввиду того, что лица с ПТСР избегают обращаться в лечебные учреждения в силу особенностей клинической картины этого синдрома, традиционные организационные формы помощи не подходят для данного контингента. В качестве примера альтернативного решения проблемы можно сослаться на опыт работы реабилитационных центров, созданных в США общественными ветеранскими организациями. Их главная особенность заключается в том, что, во-первых, обращение в подобный центр может быть анонимным; во-вторых, туда можно обратиться за любой помощью (например, за обедом). Созданная в этих центрах психотерапевтическая среда способствует тому, что нуждающиеся остаются в них на то время, которое необходимо для их реабилитации. Как уже говорилось, психологическая коррекция является обязательной и важнейшей составляющей процесса реабилитации людей с ПТСР. Основные ее принципы были изложены С. Н. Ениколоповым (1998). Автор подчеркивает, что восстановление преморбидного уровня функционирования больных требует создания дополнительных ресурсов их «Я», необходимых для того, чтобы справиться с настоящим и будущими стрессами. В связи с этим существует четыре стратегии терапии, способные достичь этой цели: • поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов которой является создание позитивного отношения к терапии); • формирование позитивного отношения к симптомам (смысл которого заключается в том, чтобы пациент воспринимал свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию фактом существования этих расстройств); • уменьшение избегания (потому что стремление пациента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт); • наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии — изменить смысл, который пациент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у пациента ощущение «контроля над травмой»). Автор указывает на многочисленные трудности, возникающие при работе с больными ПТСР, и справедливо говорит о необходимости учитывать культурные и национальные особенности пациентов. В качестве иллюстрации представляем случай пациента В. 55 лет, житель г. Беслана, осетин, который находился на излечении в кардиологическом отделении с жалобами на усиливающиеся боли в области сердца, состояние подавленности и безысходности, потерю смысла жизни, нежелание жить. (Дочь 12 лет погибла во время террористического акта в Беслане). Объективно: непринятие смерти дочери, плаксивость, тремор, амнезия на детали травматического события, выявляются симптомы дереализации и деперсонализации. Из анамнеза известно, что погибшая дочь от второго брака. В первом браке две дочери 35 и 29 лет, последняя ухаживает за своим отцом в больнице. В 2002 году на фоне трагической гибели близкого друга пациента, брата второй жены, совершившего суицид, находился в этой же клинике по поводу затянувшегося приступа стенокардии, где ему была проведена операция аорто-коронарного шунтирования. В 2004 году жена с дочерью находились среди заложников в школе № 1 г.Беслана. После освобождения заложников жену доставили в одну из клиник Москвы с множественными осколочными и пулевыми ранениями и переломами нижних конечностей. О судьбе жены В. узнал в первые сутки после освобождения заложников. Дочь искал 4 дня. На четвертый день опознал сгоревший труп дочери. По его словам испытал облегчение после четырех дней отсутствия информации о дочери. Одновременно обострились боли в области сердца. Соматическое состояние пациента ухудшалось, и пациент был госпитализирован. Наличие множественной симптоматики и дальнейшее ухудшение состояния пациента побудило лечащего врача обратиться за психотерапевтической консультацией. С 24 по 30 сентября 2004 года было проведено 4 психотерапевтических сессии. 1 сессия: Установлен раппорт. Обнаружены признаки тяжелой реакции на острый стресс (F43.02 МКБ-10) с преобладанием симптомов соответствующих фазе отрицания (по M. J. Horowitz). Проведена телесно-ориентированная работа с болью, актуализированы психологические ресурсы личности. 2 сессия: Наблюдается переход к фазе навязчивости. Восстановились воспоминания о деталях события. У пациента преобладают воспоминания момента нахождения сгоревшего трупа дочери. Проведена работа по минимизации эмоционального стресса по поводу травматических воспоминаний с опорой на ресурсы личности. 3 сессия: Наблюдается переход к фазе переживания (переработки) травматического опыта. В симптоматике преобладают тревожащие сны о событии. Ищет виновников события. Мысли о мести. Днем состояние стабильное. Сердечные боли минимизировались. Соматическое состояние улучшается. Проведена работа по принятию чувств по поводу травматического события, переведению травматических воспоминаний в «Я-воспоминание», начата работа по реинтеграции личности и новому смыслообразованию. 4 сессия проводилась одновременно как очная супервизия с привлечением врача-психотерапевта (проф., д.м.н. С.А. Кулаков): Были назначены антидепрессанты и продолжилась работа по переработке травматического опыта, реинтеграции личности и новому смыслообразованию. По мнению лечащих врачей, соматическое состояние улучшилось, снизился уровень тревожности. Пациент стал строить планы на будущее, опираясь на личностные и межличностные ресурсы. Катамнез через год: Проживает в Беслане. Состояние стабильное. Боли в области сердца не возобновлялись. Отношения с женой хорошие. Благоприятные отношения установились с первой семьей. Годовщину гибели дочери пережил без ухудшения состояния. Помогает соседям в Беслане, поддерживает других, ведет активный образ жизни. Таким образом, бригаде разносторонних специалистов с медицинским и психологическим образованием, участвующей в комплексных реабилитационных мероприятиях, в коллегиальном контакте удалось значительно улучшить состояние пациента и предотвратить развитие у него посттравматического стрессового расстройства. | |
| Категория: ПТСР | Добавил: Redhead (04 Ноября 2009) | |
| Просмотров: 3621 |
| Всего комментариев: 0 | |